Gestion de la coagulopathie et de la transfusion au cours de la transplantation hépatique : Facteurs de risque de saignement, place du monitorage délocalisé de l’hémostase, étude de la génération de thrombine et de l’hyperfibrinolyse

Abstract

La transplantation hépatique (TH) est une intervention à risque hémorragique, au cours de laquelle toutes les étapes de la coagulation (hémostase primaire, hémostase secondaire, fibrinolyse) sont perturbées. Nous avons d’abord montré que les facteurs de risque de saignement et transfusion étaient difficiles à identifier et n’étaient pas cliniquement très pertinents. Puis nous avons montré que la thromboélastométrie (ROTEM®) pouvait diagnostiquer la thrombopénie et l’hypofibrinogénémie au cours de la TH, même si l’utilisation d’un algorithme basé sur le ROTEM® ne diminuait pas le saignement ni la transfusion par rapport à un algorithme basé sur les résultats du laboratoire. De plus le ROTEM® manquait de sensibilité pour détecter l’hyperfibrinolyse. La thrombine est l’enzyme-clé de la cascade de la coagulation. Le Calibrated Automated Thrombogram (CAT®) est la méthode de référence de génération de thrombine. Nous avons cherché des moyens rapides d’évaluation de la génération de thrombine, utilisable en routine et sur échantillons individuels. Le Thrombodynamics-4D® (TD4D) permettait à la fois l’étude de la formation et de la propagation du caillot de fibrine dans le temps et l’espace et de la génération de thrombine. Une hyperfibrinolyse survient au cours de 20 à 66% des TH. Elle majore le saignement et la transfusion. Le diagnostic rapide de l’hyperfibrinolyse permettrait un traitement rapide et ciblé par antifibrinolytique. Le Lysis Timer était plus sensible que le ROTEM® pour détecter les hyperfibrinolyses. Le TD4D permettait également de visualiser la lyse du caillot. L’utilisation en routine de ces nouveaux appareils nécessite la validation des résultats sur plasma frais, après accélération des étapes pré-analytiques (centrifugation rapide) et des études cliniques pour les positionner au sein d’algorithmes transfusionnels.