Progresser en matière d’équité en santé : recherche de mise en œuvre sur la gouvernance en matière d'équité en santé au niveau local

Abstract

L'urbanisation est l'une des principales tendances sociodémographiques du XXIème siècle, ce qui fait des zones urbaines l'un des cadres les plus importants pour faire face aux défis globaux actuels et à venir. Dans ce contexte, une gouvernance urbaine favorisant l'équité offre une opportunité non seulement de faire face à ce défis, mais aussi d’être une partie de la solution. La cohérence des politiques, la responsabilité et la participation sociale ont été identifiées à la fois comme des vecteurs d'équité en matière de santé et comme des dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé.OBJECTIF: La question fondamentale qui sous-tend cette recherche est de savoir comment les stratégies locales de santé peuvent faire avancer une gouvernance urbaine pour la santé intégrant l'équité. Cette thèse a pour but de décrire le contexte de la gouvernance urbaine pour la santé de trois études de cas dans des villes, ainsi que d'évaluer et d'analyser de manière comparative comment les dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé ont été incorporées dans les stratégies locales de santé. En outre, la thèse évalue les principaux obstacles et facteurs facilitant la mise en œuvre de stratégies locales de santé intégrant l'équité.MÉTHODES: Il s'agit d'une recherche qualitative sur la mise en œuvre de politiques publiques (implementation research), basée sur une étude de cas multiples pour examiner en profondeur les stratégies locales de santé des villes de Bilbao, Barcelone et Liverpool. L'observation participante, l'analyse documentaire et 27 entretiens semi-structurés approfondis auprès de techniciens, de gestionnaires, de décideurs et d’autres acteurs locaux ont été réalisés. Quatre dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé ont été évaluées. Enfin, pour évaluer les obstacles et les facteurs facilitant les processus de mise en œuvre, le cadre consolidé pour la recherche sur la mise en oeuvre (CFIR) a été utilisé. Par ailleurs, dans le but de contraster et de valider les résultats de l'analyse comparative, 16 experts dans le domaine de la gouvernance pour la santé, de l'équité en matière de santé et de la recherche sur la mise en œuvre ont été consultés.RÉSULTATS: Des variations significatives existent dans les niveaux de maturité de la cohérence politique, de la responsabilité et de la participation à travers les stratégies locales de santé explorées, celles-ci étant davantage développées dans les cas de Barcelone et de Liverpool, et un peu plus embryonnaires à Bilbao. L'hétérogénéité des stratégies de gouvernance pour la santé a révélé qu'il n'existe pas de stratégie unique favorisant l'équité en matière de santé. Cependant, des éléments communs peuvent agir comme des leviers favorisant l’équité. Les résultats soulignent que les progrès dans la mise en œuvre de stratégies locales de santé sensibles à l'équité nécessitent l'inclusion de l'équité comme une valeur générale et comme un objectif politique spécifique. Ceci doit s’effectuer à travers des objectifs de réduction des inégalités, mais aussi via des objectifs de renforcement et d'opérationnalisation de la cohérence des politiques, de la responsabilité et de la participation sociale. Cela implique de passer de politiques de court terme, fragmentées ou isolées, à un ensemble complet de politiques plaçant l'équité au centre. Une action politique efficace pour répondre aux défis mondiaux ne peut s'inscrire dans le cadre d'options politiques peu coûteuses et adaptées aux cycles électoraux. Les inégalités en matière de santé ne seront réduites qu'à la suite d'un changement politique substantiel. En faisant progresser la cohérence des politiques, la responsabilité et la participation sociale dans les stratégies locales de santé, il est possible de favoriser la création d'arènes pour remettre en question la répartition inégale du pouvoir.