Progression de la maladie rénale chronique avant et après initiation d’un traitement de suppléance : relation avec les anomalies métaboliques et la durée de dialyse avant transplantation rénale

Abstract

La maladie rénale chronique (MRC) se définit par la présence d’anomalies structurelles ou d’anomalies de fonctionnement des reins, depuis plus de 3 mois. Elle entraîne une augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire, infectieuse, une mortalité précoce et une diminution de la qualité de vie. Elle constitue un problème de santé publique mondiale, du fait de l’augmentation mondiale de sa prévalence et des coûts engendrés par sa prise en charge. Que ce soit chez les enfants ou chez les adultes et quel que soit le stade de la MRC, l’identification de facteurs de risque modifiables de la progression de la MRC, autre que l’hypertension et la protéinurie, est essentielle pour développer des stratégies efficaces visant à ralentir la progression de la MRC et réduire son poids en France et dans le monde. Le rôle de l’hyperuricémie intéresse les néphrologues depuis plus de 20 ans. Cependant, peu d’études ont caractérisé, avec des données longitudinales, la forme de la relation entre l’acide urique (AU) et le risque de progression de la MRC afin d’identifier de potentiels seuils critiques d’AU associés à une augmentation du risque instantané d’évènement. Afin d’étudier la forme de cette relation longitudinale (OBJECTIF 1), nous avons utilisé les données de la cohorte prospective, française, multicentrique CKD-REIN ayant inclus 3033 patients avec une MRC de stade 3 à 5 entre 2013 et 2016. Nous avons tout d’abord modélisé les trajectoires individuelles d’AU dans le temps par un modèle linéaire mixte, puis inclut la valeur d’AU prédite en chaque temps dans des modèles de Cox cause-spécifiques pour l’initiation d’un traitement de suppléance et le décès avant initiation d’un traitement de suppléance. La valeur courante d’AU prédite était modélisée en variable dépendante du temps à l’aide d’une fonction spline pénalisée. Nous avons trouvé qu’en chaque temps après l’inclusion, le risque instantané d’initiation d’un traitement de suppléance augmentait avec l’augmentation de la valeur courante d’AU, avec un plateau pour les valeurs comprises entre 6 et 10 mg/dl et une augmentation importante à partir de 10 mg/dl. L’association entre le risque instantané de décès avant initiation d’un traitement de suppléance rénale et la valeur courante de l’AU suivait une forme en U, avec un risque instantané minimal à 6 mg/dl et un risque instantané deux fois plus important pour des valeurs de 3 et 10 mg/dl d’AU. Le rôle de la dialyse chronique pré-transplantation rénale (TR) dans l’échec de la TR a aussi fait l’objet de plusieurs études. Cependant, les résultats des études américaines et européennes étaient discordants, que ce soit chez les enfants ou chez les adultes. Afin d’étudier l’association entre d’une part, la réalisation d’une TR préemptive (TRP), c’est-à-dire sans dialyse chronique préalable, ou la durée de dialyse avant TR, et d’autre part l’échec de TR (OBJECTIF 2), nous avons utilisé les données du registre national français REIN couvrant tout le territoire. Nous avons modélisé l’association entre la TRP, la durée de dialyse et l’échec de TR grâce à des modèles de Cox multivariés. Chez les adultes et chez les enfants, le risque instantané d’échec de TR était environ 2 fois plus élevé chez les patients greffés après dialyse chronique par rapport aux patients ayant reçu une TRP. Nous avons trouvé que même des durées courtes de dialyse de moins de 6 mois étaient associées avec un risque instantané d’échec de TR plus élevé que les patients ayant reçu une TRP. Ces résultats sont importants pour proposer des stratégies de soins visant à diminuer le poids de la MRC au niveau individuel et collectif. Ils doivent encourager les néphrologues, 1) à suivre l’AU comme un marqueur de risque de progression de la MRC et être plus stricts sur le contrôle des facteurs de néphro- et cardio-protection chez les patients ayant des taux élevés d’AU, et 2) à proposer aux patients une inscription sur liste d’attente de TR avant l’initiation de la dialyse.