Les temps forts en dialyse en 2024

Abstract

En 2024, la dialyse connaît des avancées, notamment sur le plan environnemental. La « dialyse verte » se profile comme une priorité avec la réduction de l’empreinte carbone des centres de dialyse (consommation d’eau et de ressources, déplacement des patients). Des stratégies innovantes, comme l’ajustement du débit et de la température du dialysat, ont montré une efficacité similaire à celle de la dialyse standard sur le Kt/V tout en diminuant la consommation d’eau. Une revue Cochrane récente confirme l’équivalence entre la dialyse péritonéale (DP) et l’hémodialyse (HD) en termes de mortalité. L’hémodiafiltration (HDF) revient par ailleurs sur le devant de la scène grâce à l’étude CONVINCE et ses études ancillaires, qui montrent une réduction du risque de mortalité et une amélioration de la qualité de vie. De plus, des adaptations techniques permettent d’envisager une HDF plus respectueuse de l’environnement. Les stratégies d’anticoagulation évoluent également : la dialyse sans héparine, par dialysat sans calcium et la réinjection asservie à la dialysance ionique, font preuve de leur efficacité. Une grande étude française, basée sur le registre Rein et le Système national de données de santé (SNDS), montre que les anticoagulants oraux directs, en particulier l’apixaban, bien que hors autorisation de mise sur le marché (AMM) en dialyse, offrent des perspectives intéressantes pour réduire le risque thromboembolique. L’inflammation chronique, source majeure de risque cardiovasculaire chez les dialysés, fait l’objet d’essais thérapeutiques ciblant l’IL-6 (clazakizumab), avec des résultats de phase II encourageants. Parallèlement, la gestion du sodium du dialysat est réévaluée : une réduction individualisée permet de mieux contrôler la pression artérielle mais doit être utilisée avec prudence chez certains patients. Enfin, chez les personnes âgées contre-indiquées à la transplantation, l’instauration d’une hémodialyse apporte un bénéfice de survie modeste, parfois au détriment du temps passé à domicile. Les décisions entre la dialyse et le choix de ne pas dialyser (traitement conservateur) doivent donc s’appuyer sur les préférences et la qualité de vie du patient.