Des déterminants individuels et collectifs du sevrage tabagique au développement d’une intervention de santé publique chez les adolescents

Abstract

La première cause de mortalité évitable en France et dans le reste du monde est le tabagisme. La plupart des fumeurs adultes ont commencé à fumer à l’adolescence, et l’âge du tabagisme quotidien chez les adolescents est de 15.1 ans. De fortes inégalités sociales ont été constatées selon la filière scolaire des jeunes, ceux en filières professionnelles (en lycées ou en Centres de Formation des Apprentis) montrant une prévalence du tabagisme quotidien nettement supérieure (respectivement 33% et 47%) par rapport à leurs homologues de filière générale (22%). Un programme de sevrage tabagique ciblant les jeunes en apprentissage, TABADO, a été développé et évalué en France en Lorraine en 2007-2009. L'évaluation à 12 mois a montré un taux de sevrage deux fois plus élevé dans les établissements qui avaient bénéficié de TABADO, par rapport aux établissements témoins. L’évaluation de ce type d’intervention ne peut cependant se limiter à l’évaluation de l’efficacité. En effet, ces interventions sont considérées comme complexes du fait notamment de l’influence des facteurs contextuels et organisationnels sur les résultats. De plus, d’un point de vue pragmatique, l’objectif des décideurs et professionnels de santé publique est de pouvoir répliquer et mettre en place des programmes probants, en conditions de vie réelle. Notamment, l’Institut National du Cancer a décidé de déployer TABADO au niveau national et de l’étendre aux lycées professionnels. L’enjeu est alors non plus uniquement de comprendre si une intervention « fonctionne », mais surtout pourquoi et comment. La recherche TABADO n’a pas, jusqu’alors, bénéficié de ce type d’évaluation. L’objectif général de ce travail de thèse est ainsi de comprendre les processus et mécanismes expliquant les effets de l’intervention TABADO, pour en proposer une version optimisée, applicable en conditions de vie réelle et aux adolescents en lycées professionnels. Il s’agira pour cela d’élaborer la théorie d’intervention, conformément aux principes de l’évaluation réaliste de Pawson et Tiley. Les méthodes employées étaient : 1) la réalisation d’une revue systématique de la littérature pour identifier les déterminants individuels et collectifs du sevrage tabagique chez les adolescents, 2) la réalisation d’une étude de cas multiples du programme TABADO (n=10) pour identifier les facteurs et mécanismes favorisant/freinant l’inscription et le maintien des élèves fumeurs dans le programme, à travers la diversité des contextes de mise en oeuvre. La revue de littérature a permis d’identifier 63 facteurs influençant le sevrage tabagique des adolescents. Ces facteurs étaient pour moitié des influences sociales et des facteurs psychosociaux (Article 1). En termes de recherche, l’élaboration de la théorie d’intervention a permis de mettre en avant les principaux mécanismes (ici en termes réalistes, c’est-à-dire les raisonnements des élèves fumeurs) expliquant les comportements des jeunes fumeurs en regard du programme TABADO, et les conditions nécessaires pour activer ces mécanismes (Article 2). D’un point de vue pragmatique, l’étude de cas multiples a permis de mettre en évidence la nécessité et la façon d’intégrer TABADO dans une stratégie d’établissement plutôt que la considérer comme une intervention indépendante, aboutissant à la création de TABADO 2 (Article 3). De nombreuses recommandations à destination des acteurs de terrain ont pu être émises et ont été regroupées sous la forme d’un guide pratique, aujourd’hui diffusé par Santé Publique France, et permettant d’accompagner le déploiement national de ce programme (Guide TABADO 2). Ce travail de thèse a ainsi permis de répondre à un double objectif recherche/terrain : il a permis d’expliquer comment une intervention de sevrage tabagique peut produire un effet chez les adolescents, et a permis de proposer une nouvelle version de TABADO, améliorée et adaptée pour des conditions de vie réelle, permettant d’accompagner son déploiement national.