Bon usage des antibiotiques à l’hôpital : analyse des causes profondes et indicateurs

Abstract

L’utilisation excessive et inappropriée des antibiotiques a des conséquences individuelles et collectives dont l’antibiorésistance fait partie. Des programmes de bon usage des antibiotiques sont mis en place en établissement de santé (ES) sans toujours parvenir à améliorer les indicateurs d’antibiorésistance, possiblement du fait de facteurs locaux non identifiés ou non pris en compte. L’étude de ces facteurs locaux pourrait être réalisée à l’aide d’un outil spécifique d’analyse approfondie des causes (AAC) appliqué à des situations d’utilisation inappropriée des antibiotiques. Les objectifs de ce travail de thèse étaient d’identifier les facteurs humains (prescripteur et patient) et organisationnels influençant l’utilisation des antibiotiques à inclure dans un outil d’AAC ; d’identifier des situations qui sont des conséquences d’une utilisation inappropriée des antibiotiques et facilement repérables, qui seraient éligibles à une AAC ; et de définir des indicateurs pertinents pour mesurer l’effet de la réalisation des AAC sur l’utilisation appropriée des antibiotiques. Notre revue de la littérature a identifié 34 facteurs influençant l’utilisation des antibiotiques à inclure dans un outil d’AAC : six facteurs liés au prescripteur, dix liés au patient et 18 facteurs organisationnels. Notre second travail a montré que les notifications de pharmacovigilance permettraient de détecter la survenue d’effets indésirables médicamenteux (EIM) dans les suites d’une utilisation inappropriée d’un antibiotique. L’étude a montré que la moitié des EIM imputables au co-trimoxazole étaient évitables, dont 70% d’EIM graves. Deux tiers des prescriptions n’étaient pas conformes au résumé des caractéristiques du produit (RCP) et 30% des prescriptions étaient peu ou pas justifiées. Un troisième travail a montré qu’en dehors de l’exposition aux carbapénèmes, une exposition aux β-lactamines inactives sur P. aeruginosa, molécules fréquemment utilisées pour les traitements empiriques en réanimation, était un facteur de risque significatif d’acquisition de la résistance aux carbapénèmes. Ainsi les résultats de laboratoire pourraient permettre d’identifier l’acquisition d’une résistance secondaire à une utilisation inappropriée d’antibiotiques. Enfin, notre travail sur les indicateurs de suivi de l’utilisation des antibiotiques a permis de comparer trois indicateurs calculés à partir des consommations d’antibiotiques : indicateurs ANSM, AWaRe-like et ECDC. Tous types d’ES confondus, les trois indicateurs étaient corrélés, avec une corrélation plus forte entre les indicateurs ANSM et AWaRe-like. Au sein de certains types d’ES, les indicateurs n’étaient pas toujours corrélés, ce qui a entrainé des différences de classement des ES. Nos résultats ont suggéré l’utilisation de deux indicateurs complémentaires : l’indicateur ECDC reflétant davantage la pression de sélection antibiotique et l’indicateur AWaRe-like davantage perçu comme étant lié à la qualité de la prescription. Dans les suites de ce travail, il sera nécessaire de formaliser l’outil d’AAC et de le mettre en oeuvre dans différentes situations éligibles, pour orienter les choix d’interventions afin d’améliorer l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital. L’intérêt des nouveaux indicateurs pour mesurer l’impact des actions d’amélioration et leur bonne compréhension par les acteurs locaux devront être évalués. Enfin, au-delà du niveau local des ES, nos travaux pourront être utiles au niveau national pour adapter les programmes de bon usage des antibiotiques préconisés et inclure le suivi de nouveaux indicateurs dans les surveillances nationales