Traitement antirétroviral « universel » chez l’adulte infecté par le VIH : Spécificités de l'Afrique sub-Saharienne

Abstract

Les pays d’Afrique subsaharienne voient leur nombre de patients sous traitement antirétroviral (ARV) croître de façon rapide depuis 2015, année de recommandation du «traitement précoce universel»consistant à traiter toute personne positive pour le VIH(VIH+) quel que soit son chiffre de CD4. Les ARV améliorent la survie des personnes VIH+, réduisent la demande de soins, augmentent la qualité de vie,facilitent le contrôle de l’épidémie. Nous démontrons dans ce mémoire que leur utilisation précoce protège en outre contre le risque de résistance au traitement.Le « traitement ARV précoce universel» pose deux types de question. Premièrement, il est justifié collectivement, mais pourrait être nuancé individuellement pour des sous-populations de personnes VIH+qui contrôlent leur virémie sans traitement antirétroviral. Il s’agit des "HIV Controllers". Les "HIV-1Controllers"sont bien connus ailleurs, mais mal documentés en Afrique. Nous en avons réalisé une estimation prospective et trouvé une prévalence de 1,8 %parmi les adultes infectés par le VIH, incluant 0,7 % "d'Elite Controllers" et 1,1 % de "Viremic Controllers". Les "HIV-1Controllers" identifiés avaient un faible niveau de marqueurs de réservoir et de marqueurs inflammatoires. Ils maintenaient un nombre et un pourcentage élevés de CD4 et avaient une morbidité très faible. Ces personnes devraient être mieux suivies et étudiées, pour déterminer si une partie d'entre elles pourraient avoir plus de risques que de bénéfices à débuter le traitement ARV. Certaines personnes infectées par le VIH-2 pourraient également avoir un profil «HIV-2Controllers», et faire l'objet de la même attention que les "Controllers" VIH1+. Même si les Controllers" VIH1+ ou VIH2+ représentent une petite minorité des personnes VIH+ en Afrique, il est de la responsabilité du système de soins de s'assurer que la stratégie de "traitement ARV précoce universel" ne leur fait pas courir de risques.Deuxièmement,si l’impact individuel et collectif de cette montée en puissance des traitements est positif dans l’ensemble, les défis demeurent nombreux en termes de dépistage, d’accès aux ARV, d’observance, d’adhésion aux soins, de résistance aux ARV, de dépendance vis-à-vis des bailleurs de fonds et de disponibilité des infrastructures de soins et des ressources humaines. Dans beaucoup de pays, la couverture en ARV demeure insuffisante et les personnes sont traitées trop tard. Lorsque les ressources sont limitées, il est recommandable de mettre sous traitement rapidement ceux qui en ont le plus besoin, tout en préparant les autres pour qu’ils débutent le traitement dans les meilleures conditions d’éducation thérapeutique. Ce raisonnement implique une approche individuelle nécessitant de bien connaitre les facteurs associés à la progression de la maladie. Nous présentons ici des données originales sur certains d'entre eux, incluant le DNA VIH-1 intracellulaire