Amélioration du diagnostic de la tuberculose chez les enfants infectes par le VIH dans les pays à ressources limitées

Abstract

La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les enfants infectés par le VIH, représentant plus d'un tiers de la mortalité chez ceux-ci. Il n'existe actuellement pas d’estimation précise de la prévalence du VIH dans le million de cas de tuberculose pédiatrique annuel. Cependant, les décès liés au VIH pourraient représenter jusqu'à 1/5 de tous les décès dus à la tuberculose chez les enfants. Le diagnostic de la tuberculose est difficile chez les enfants du fait de sa nature paucibacillaire et des difficultés de recueil d’échantillons respiratoires. Il constitue un obstacle majeur à l'accès au traitement. Plus de 96% des décès pourraient survenir chez des enfants non traités. Les enfants infectés par le VIH présentent des difficultés diagnostiques accrues et une mortalité plus élevée. Notre objectif principal était de contribuer à l'amélioration du diagnostic de la tuberculose chez les enfants infectés par le VIH par le développement d'un algorithme diagnostic. Ce travail est basé sur l'étude ANRS 12229 PAANTHER 01 qui a recruté 438 enfants séropositifs âgés de 0 à 13 ans suspects de tuberculose dans 8 hôpitaux du Burkina Faso, du Cambodge, du Cameroun et du Vietnam d'avril 2011 à mai 2014. La mortalité était élevée (19,6%) chez les enfants naïfs de traitement antirétroviral (TARV), malgré l'accès au traitement. Elle était plus élevée les cas confirmés par l’Xpert MTB/RIF (Xpert) ou la bacilloscopie. Le traitement antituberculeux était associé à une diminution de la mortalité chez les tuberculoses confirmées et non confirmées et à un retard problématique au début du TARV, celui-ci étant associé à une réduction massive de la mortalité quand débuté durant le premier mois de suivi. L'évaluation de la performance diagnostique de l’Xpert sur des échantillons alternatifs, y compris des aspirations naso-pharyngées (ANP), des échantillons de selles et le string test a montré que la combinaison d’un ANP et d’un échantillon de selles avait une faisabilité (100%) et une sensibilité (75,9%) élevées par rapport aux méthodes standards (crachats ou aspirations gastriques). L’algorithme diagnostique a inclus 11 prédicteurs dont des symptômes et des signes, le contage, les résultats de radiographie pulmonaire (RP) et d'échographie abdominale, ainsi que les résultats du Quantiferon Gold In-Tube (QFT). L’aire sous la courbe de ROC était de 0,866 lorsque Xpert était inclus. Le score développé à partir du modèle avait une bonne performance diagnostique globale. L'interprétation de la RP avait un accord inter-relecteurs médiocre à passable pour la détection de lésions compatibles avec la tuberculose chez les 403 enfants avec toutes les revues disponibles, et une précision diagnostique limitée (sensibilité 71,4%, spécificité 50,0%) pour le diagnostic de la tuberculose chez 51 cas et 151 contrôles vivants sans traitement à 6 mois. Enfin, nous présentons des travaux sur l'utilisation chez les enfants infectés par le VIH du standard de référence recommandé pour les études diagnostiques sur la tuberculose, décrivant les changements dans la classification résultant d'une mise à jour récente et soulignant les limites de ces standards. Ce travail souligne la nécessité d'un diagnostic rapide de la tuberculose chez les enfants infectés par le VIH afin de réduire la mortalité. Il propose d'améliorer le diagnostic par une approche alternative à la confirmation microbiologique et le développement d'un algorithme rapide de décision de traitement chez les enfants à haut risque de mortalité. Il met en évidence les défis pratiques et méthodologiques liés à l'utilisation de la RP et du standard de référence diagnostique dans cette population. Le projet TB Speed permettra la validation externe de l'algorithme chez les enfants infectés par le VIH et contribuera à l'amélioration du diagnostic de la tuberculose et à la réduction de la mortalité chez les enfants en décentralisant la confirmation microbiologique et le diagnostic dans des pays à faible revenu.