Chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et la tuberculose, la gestion du traitement antirétroviral (ARV) est complexe en raison des interactions médicamenteuses avec la rifampicine, l'un des principaux antituberculeux. L'objectif de cette thèse était d'évaluer si le raltegravir, un inhibiteur d’intégrase (INI), pourrait être proposé dans cette situation. Cette thèse s'appuie principalement sur les résultats de l’essai ANRS 12300 Reflate TB2. Il s’agissait d’un essai de phase III, en ouvert, randomisé, de non-infériorité, mené entre 2015 et 2018 au Brésil, en Côte d’Ivoire, en France, au Mozambique et au Vietnam. Au total, 460 PVVIH traitées pour tuberculose et naïves de traitement antirétroviral ont reçu du raltégravir 400 mg deux fois par jour, ou de l’éfavirenz, tous deux en association avec le ténofovir et la lamivudine. À l’inclusion, la médiane de lymphocytes T CD4+ était de 103/mm3 et la médiane de charge virale VIH-1 de 5,5 Log10 copies/mL. À la semaine 48, 140 (61 %) participants sous raltégravir et 150 (66 %) participants sous éfavirenz avaient un ARN VIH-1 < 50 copies/mL ; différence : -5,2 % ; IC à 95 % -14,0 à +3,6 ; marge de non-infériorité 12 %) ; la non-infériorité n'a donc pas été démontrée. La proportion de patients avec une adhésion au traitement ARV <95% était de 43 % sous raltégravir et de 27 % sous éfavirenz (p < 0,0001). Les taux d'événements indésirables étaient similaires dans les deux bras. Pour mieux comprendre les déterminants du succès virologique et de l'adhésion aux ARV, nous avons réalisé une analyse secondaire chez 444 participants avec des données d'adhésion disponibles. Sur 48 semaines, 290/444 (65 %) participants avaient une observance ≥ 95 %. Le sexe féminin, le niveau d’ARN VIH-1 < 100.000 copies/mL à l’initiation des ARV et l’observance ≥ 95 % étaient indépendamment associés au succès virologique. Le nombre de comprimés ARV était le seul facteur associé une observance ≥ 95 %. Nous avons fusionné les données de l'essai ANRS 12180 Reflate TB (2009-2011) avec les données de l'essai ANRS 12300 Reflate TB2 afin d'analyser les différences entre pays. L’essai ANRS 12180 Reflate TB était un essai randomisé de phase II, évaluant deux doses de raltégravir et l’éfavirenz chez des PVVIH majoritairement brésiliennes avec une tuberculose. Le taux de succès virologique à la semaine 48 dans le groupe raltégravir 400 était de 76 %, similaire à celui des groupes éfavirenz ou raltégravir 800. Nous avons inclus 550 participants dans l’analyse poolée (97 de l'essai de phase II et 453 de l'essai de phase III):140 venaient du Brésil, 170 de Côte d'Ivoire, 129 du Mozambique et 111 du Vietnam. Les médianes de charge virale à l’inclusion et les taux de succès virologique étaient respectivement 4,9, 5,6, 5,3 et 5,6 Log10 copies/mL et 105/140 (75,0 %), 99/170 (58,2 %), 84/129 (65,1 %) et 74/111 (66,7 %) au Brésil, en Côte d'Ivoire, au Mozambique et au Vietnam (p<0,0001 et p=0,0217). Une charge virale < 100,000 copies était le seul facteur indépendamment associé au succès virologique. Cette analyse a également montré la non-infériorité du raltégravir par rapport à l'éfavirenz avec 177/277 (63,9%) patients sous raltégravir et 185/273 (67,8%) sous éfavirenz en succès virologique à la semaine 48 (différence -3,9% (-11,8% ; 4,1 %)). Cette thèse montre que le raltégravir pourrait être utilisé pour traiter les PVVIH ayant une tuberculose. Pour les niveaux de charge virale les plus élevés, l’efficacité virologique était inférieure à ce qui est attendu avec le raltégravir et l'éfavirenz, notamment lorsque l'observance était suboptimale. L'analyse des données des programmes de lutte contre le VIH et la tuberculose dans chaque pays est essentielle, en particulier avec le déploiement récent dans les pays à revenu faible et intermédiaire d’un autre INI, le dolutegravir.
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