Combattre les facteurs associés à un mauvais pronostic chez les adultes infectés par le VIH sous traitement antirétroviral en Afrique sub-Saharienne

Abstract

Le traitement antirétroviral (ARV) a révolutionné le pronostic de la maladie à VIH. Avec un traitement ARV bien conduit on peut maintenant retrouver un niveau de risque de morbi-mortalité proche de celui de la population générale. Une grande partie des événements morbides et des décès survenant chez les personnes sous ARV peuvent donc maintenant être qualifiés "d'évitables". Pour éviter ces événements, il faut connaître les facteurs qui les favorisent. Avoir une vue d'ensemble de ces facteurs pronostiques ne va pas de soi. Les facteurs eux-mêmes, les méthodes utilisées pour les qualifier de facteur de mauvais pronostic et les niveaux de preuve pour arriver à cette conclusion sont de natures potentiellement très différentes. Dans cette thèse, nous analysons la littérature consacrée aux facteurs associés à la mortalité des adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne et nous en discutons les enseignements. Nous avons retrouvé 59 articles, dont 14 comportaient uniquement un résultat d'analyse univariable et 45 un résultat d'analyse multivariable. Les périodes concernées par l'étude s'échelonnaient de 1986 à 2018. Le nombre de participants variait de 100 à 40657. La durée de suivi moyenne s'échelonnait de 2 mois à 6 ans et le pourcentage de décès observés s'étendait de de 2.1% à 37%. Les problèmes de qualité des données et de censure informative sont réels et fréquents. Les patients exclus des analyses ne sont pas exclus ou sortis prématurément de l'étude par hasard. Un grand nombre de participants n’implique pas systématiquement une grande robustesse. La qualité de type "recherche clinique" qu’on trouve dans les essais et cohortes dotés d'un dispositif d'ingénierie scientifique ne se retrouve pas forcément dans les bases de données issues de programmes de soins de routine. La "morbidité sévère" est souvent plus utilisée que la "mortalité" comme critère de jugement standard dans les essais d'intervention. Lorsque la preuve d'association d'une nouvelle intervention avec la mortalité est établie, elle l'est souvent secondairement à la faveur d'un suivi prolongé au-delà du suivi dans l'étude tel qu'il était initialement prévu. Si ce suivi prolongé n'est pas fait, des analyses de mortalité dotées de faible puissance ne doivent pas amener à jeter à tort un doute sur une intervention qui a été démontrée efficace pour réduire la morbidité sévère. Pour diminuer la mortalité liée au VIH en Afrique sub-Saharienne il faut débuter le traitement ARV le plus tôt possible, pratiquer systématiquement (même à l'ère des ARV) une prophylaxie par le cotrimoxazole et une prophylaxie antituberculeuse, s'attacher à prévenir la non-observance et le cas échéant la corriger rapidement. Il s'agit de grands messages qui paraissent simples et bien connus mais sont encore incomplètement exploités. Si ces interventions étaient pratiquées partout, il est probable que le gain en survie serait spectaculaire. Le repérage de certains facteurs de risque de mortalité ne donne pas de piste d'amélioration immédiate, mais indique des sujets à travailler. Par exemple, le traitement ARV ne corrige pas totalement par la perte de chance que représente une infection par le VHB active avant la mise sous ARV. Ceci invite donc à développer des programmes ambitieux pour lutter contre l'hépatite B, et à ne pas compter sur le seul traitement ARV sous l'argument qu'il contient des molécules actives contre le VHB. L'utilisation des marqueurs d'inflammation ou d'activation pourrait être intéressante dans une approche de médecine individualisée pour monitorer la réplication virale à bas bruit et orienter le traitement ARV en conséquence.