Aspects épidémiologiques, étiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients atteints d’agranulocytose médicamenteuse aux antibiotiques : une étude strasbourgeoise monocentrique de 1984 à 2014.

Abstract

Objectif : l’objectif de notre travail est de préciser les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques ainsi que les facteurs étiologiques et pronostiques des agranulocytoses médicamenteuses secondaires aux antibiotiques. Patients et méthode : il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, portant sur l’ensemble des observations de patients ayant développé, entre janvier 1984 et janvier 2014, une agranulocytose médicamenteuse secondaire à la prise d’un traitement antibiotique. Résultats : quatre vingt trois cas ont été identifiés dont 43 femmes. L’âge moyen était de 61,6 ans (extrêmes : 17-95). Les antibiotiques les plus fréquemment incriminés étaient l’association trimetoprime-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) dans 18 cas (21,7%), l’amoxicilline dans 11 cas (13,2%) et l’association amoxicilline/acide clavulanique dans 10 cas (12%). Les antibiotiques incriminés étaient dans 84,3% des cas liés aux bétalactamines et au cotrimoxazole respectivement incriminé dans 62,6% et 21,7% des cas. Cette agranulocytose s’est manifestée initialement principalement par une fièvre isolée dans 21 cas (26,6%), une pneumopathie dans 13 cas (16,5%), une septicémie sans point de départ et une infection urinaire respectivement dans 5 cas chacun (6,3%). Les autres manifestations révélatrices d’agranulocytose étaient des infections d’origine ORL dans 8 cas, des infections ostéoarticulaires dans 7 cas, des infections digestives dans 5 cas, des formes asymptomatiques et des infections neurologiques respectivement dans 3 cas chacun ainsi que des infections cutanées, du pelvis et des endocardites respectivement dans 2 cas chacun. Trois patients étaient en choc septique et 5 autres en ont présenté un en cours d’hospitalisation. Treize patients présentaient une septicémie dont 5 sans point d’appel et 8 avec un point d’appel organique. Chez les sujets âgés de plus de 65 ans, les septicémies et/ou choc septiques étaient plus fréquents que chez les patients âgés de moins de 65 ans (32,5% versus 7,7%). Le taux moyen de polynucléaires neutrophiles au moment du diagnostic d’agranulocytose était de 244 éléments/mm3 (extrêmes : 0-500). L”agranulocytose était isolée dans 17 cas (21%) et une pancytopénie était présente chez 15 patients (19%). Le myélogramme, réalisé chez soixante patients, était normal dans 18 cas et retrouvait: un blocage de la maturation dans 16 cas, une absence complète de lignée granuleuse dans 10 cas, une hypoplasie de la lignée granuleuse dans 7 cas et d’autres anomalies dans 9 cas. La documentation microbiologique des infections retrouvait principalement des bacilles gram négatifs et des cocci gram positifs avec respectivement 19 et 16 documentations bactériologiques dont 5 septicémies à Staphylocoque aureus et 6 à Pseudomonas aeruginosa. La prise en charge était basée, dans tous les cas, sur l’arrêt du (ou des) médicament(s) imputé(s), la réalisation systématique de prélèvements microbiologiques multiples, la mise en route d’une antibiothérapie empirique à large spectre sauf dans 10 cas, à laquelle pouvaient être associées des facteurs de croissance dans 51 cas voire une transfusion de globules blancs comme ce le fut pour un cas. L’antibiothérapie était secondairement adaptée à l’antibiogramme. Dans 15 cas, des bétalactamines ont été utilisées chez des patients présentant une agranulocytose médicamenteuse secondaire à une molécule de la même famille, avec une évolution favorable à l’exception d’un cas décédé d’une embolie pulmonaire. Le G-CSF n’a pas permis de réduire la durée de sortie d’agranulocytose. L’évolution a été favorable chez 72 patients (86,7%) et fatale dans 11 cas. Les patients décédés avaient plus de 65 ans pour 10 d’entre eux (91%). Il s’agissait de femmes dans 9 cas (81,8%). Cinq d’entre eux (45,5%) présentaient une septicémie au moment du diagnostic et 5 présentaient une insuffisance rénale. Quatre patients (36,4%) présentaient un taux de PNN inférieur à 100 éléments/mm^3. Conclusions : l’agranulocytose aux antibiotiques est un accident hématologique rare, grave et imprévisible qui présente certaines particularités rendant son diagnostic positif et son traitement plus délicats que dans le cas des agranulocytoses secondaires aux autres médicaments.